กัวซาบำบัดไมเกรน

พยาธิกำเนิด

อาการปวดศีรษะไมเกรนเกี่ยวข้องกับหลอดเลือด สารชีวเคมีกลุ่ม peptide สารก่อการอักเสบที่ปลายประสาท Trigeminal และระบบประสาท โดยกลไกการเกิดล่าสุดที่พบ คือ genetic mutation ซึ่งผลของความผิดปกติของยีนส์เหล่านี้ทำให้มีปริมาณโปแทสเซียมและกลูตาเมตภายนอกเซลล์มากขึ้นซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของหลอดเลือดร่วมกับการกระตุ้นประสาทส่งผลให้การไหลเวียนเลือดเพิ่มมากขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ จากการขยายเส้นเลือดบริเวณศีรษะ หลังจากนั้นจะมีการไหลเวียนเลือดน้อยลงจากการหดหลอดเลือดบริเวณศีรษะ ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะที่มีการกดประสาทจากการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือด นี้ทำให้เกิดการปวดศีรษะไมเกรนขึ้น

อาการแสดง

อาการปวดศีรษะไมเกรนมักจะปวดศีรษะครึ่งซีก แต่บางครั้งเป็นสองข้างก็ได้ โดยมักกินเวลาปวด 4-72 ชั่วโมง ซึ่งมักจะมีการปวดตุ๊บๆ และส่วนมากจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย รวมถึงอาจมีหรือไม่มีอาการนำทางสายตา เช่น เห็นแสงซิกแซก, แสงวาบ เป็นต้น อาการปวดศีรษะไมเกรนแบ่งตามอาการนำได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

• Migraine without aura
  จะไม่มีอาการผิดปกติทางสายตานำมาก่อนการปวดศีรษะ มักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
• Migraine with aura
  จะมีอาการผิดปกติผิดปกตินำมาก่อนการปวดศีรษะ เช่น เห็นแสงซิกแซก, แสงวาบ โดยมักจะอาการเหล่านี้ก่อนปวดศีรษะประมาณ 1 ชั่วโมง นอกจากนั้นจะมีอาการเหมือน migraine without aura

อาการทางคลินิก

แบ่งออกเป็น 5 ระยะ คือ ระยะอาการนำ (Prodrome), ระยะออรา (aura), ระยะปวดศีรษะ, ระยะหายปวดศีรษะ (Resolution) และระยะภายหลังจากหายปวดศีรษะ (Postdrome) อาการแสดงทางคลินิกนี้ ผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีอาการที่แตกต่างกัน เช่น migraine without aura จะไม่พบระยะออรา เป็นต้น

• ระยะอาการนำ (Prodome)
  จะพบอาการภายใน 24 ชั่วโมงก่อนมีอาการปวดศีรษะ เช่น หงุดหงิด อาการหิว ท้องเดิน ไม่มีสมาธิ อ่อนเพลีย เหม็นกลิ่นอาหาร เป็นต้น ซึ่งจะอาการเหล่านี้ในผู้ป่วยที่ปวดศีรษะไมเกรนประมาณ 50% ของผู้ป่วยไมเกรน
• ระยะออรา (aura)
  จะพบอาการก่อนการปวดศีรษะประมาณ 1 ชั่วโมง จะพบอาการผิดปกติทางสายตา เช่น เกิดจุดเมื่อมองวัตถุ เห็นภาพผิดขนาด เห็นภาพเพียงครึ่งเดียว แสงซิกแซก มองเห็นเป็นเส้นคลื่น ซึ่งจะอาการเหล่านี้ในผู้ป่วยที่ปวดศีรษะไมเกรนประมาณ 20% ของผู้ป่วยไมเกรน
• ระยะปวดศีรษะ
  มีอาการปวดศีรษะแบบจุดๆ ส่วนใหญ่จะปวดข้างเดียว แต่ก็พบที่ปวดศีรษะทั้งข้างได้เช่นกัน โดยมักจะมีเหล่านี้ร่วมด้วย ได้แก่ ปวดกระบอกตา ปวดต้นคอ คลื่นไส้อาเจียน กลัวแสง กลัวเสียง ซึ่งระยะมีระยะเวลา 4-72 ชั่วโมง
• ระยะหายปวดศีรษะ (Resolution)
  อาการปวดศีรษะมักจะหายไปหลังจากที่ได้พักผ่อน เช่น การนอนหลับ
• ระยะภายหลังจากหายปวดศีรษะ (Postdrome)
  หายจากอาการปวดศีรษะแต่ร่างกายมีอาการอ่อนล้า ศีรษะตื๊อๆ ความคิดไม่แล่น เฉยเมย จึงควรที่จะนอนพัก

ปัจจัยกระตุ้นอาการปวดศีรษะไมเกรน

ปัจจัยที่เป็นสาเหตุของโรคไมเกรน ^[7] มีหลากหลาย ผู้ป่วยแต่ละรายควรสังเกตว่าปัจจัยใดบ้างที่กระตุ้นอาการปวดศีรษะในตัวเอง ซึ่งจะได้หลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านั้น ซึ่งปัจจัยกระตุ้นได้แก่

• อาหาร – อาหารบางชนิดกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้เช่น คาเฟอีน, สารไทรามีนเช่น ชีส ผงชูรส (monosodium glutamate) ช็อกโกแลต สารที่ให้รสหวาน เช่น aspartame ผลไม้รสเปรี้ยว โยเกิร์ต และสารไนเตรทเช่น ไส้กรอก เป็นต้น
• ระดับฮอร์โมน – ระดับฮอร์โมนที่เปลี่ยนแปลงกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น ช่วงที่มีประจำเดือน รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ได้รับฮอร์โมนทดแทน และกำลังตั้งครรภ์ เป็นต้น
• สภาพร่างกาย – สภาพร่างกายที่อาจกระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น นอนไม่พอ เครียด ทำงานหนักมากเกินไป และอดอาหาร เป็นต้น
• การออกกำลังกาย – การออกกำลังกายที่มากเกินก็สามารถกระตุ้นให้เกิดการกำเริบของอาการปวดหัวไมเกรนได้
• สภาวะแวดล้อม – สภาวะแวดล้อมที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น อาการร้อนหรือหนาวจัด แสงแดดจ้า กลิ่นไม่พึงประสงค์บางอย่าง เช่น กลิ่นบุหรี่หรือกลิ่นน้ำหอม เป็นต้น
• ยาและสารเคมีบางชนิด – ยาและสารเคมีบางชนิดกระตุ้นให้เกิดการปวดศีรษะได้ เช่น nitroglycerine, Hydralazine, Histamine, Resepineเป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยไมเกรน

แนวทางการวินิจฉัยไมเกรนใช้หลักเกณฑ์ของ International Headche Society (IHS) ซึ่งจำแนกออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

ไมเกรน เป็นโรคปวดศีรษะชนิดหนึ่งที่เกิดจากความผิดปกติระบบประสาทที่หลอดเลือดแดงบริเวณศีรษะ ซึ่งเป็นโรคเรื้อรังไม่หายขาด ซึ่งอาจจะเป็นๆ หายๆ จึงควรได้รับการวินิจฉัยแยกจากกลุ่มที่มีอาการคล้ายไมเกรน เช่น Cluster Headche, Tension Headcheลักษณะที่สำคัญของไมเกรน ประกอบด้วย ส่วนใหญ่มักจะปวดศีรษะข้างเดียวประมาณ 60% หรือจะมีอาการปวดศีรษะทั้ง 2 ข้างก็ได้ โดยทั่วไปจะมีอาการปวดศีรษะนาน 4-72 ชั่วโมงและมักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนและเวียนศีรษะร่วมด้วย รวมถึงอาการกลัวแสงหรืออาการกลัวเสียงได้

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไมเกรน มีทั้งให้การรักษาแบบไม่ใช้ยาโดยการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยว พยาธิกำเนิด ปัจจัยกระตุ้นต่างๆ ที่ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ รวมถึงการปรับเปลี่ยนวิถึชีวิต และการรักษาแบบใช้ยา โดยจำแนกออกเป็นยาป้องกันไมเกรนที่ต้องรับประทานทุกวันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตั้งแต่ 3 ครั้งต่อเดือน และยารักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน

โรคไมเกรนที่ไม่มีอาการนำ

1. ปวดศีรษะนาน 4-72 ชั่วโมง ถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือรักษาไม่ได้ผล
2. อาการปวดศีรษะจะต้องประกอบด้วยลักษณะดังต่อไปนี้ไม่น้อยกว่า 2 ข้อ ได้แก่
   • 2.1 ส่วนใหญ่ปวดศีรษะข้างเดียวแต่บางอาจปวดทั้งสองข้าง
   • 2.2 ปวดตุ๊บๆเป็นจังหวะ
   • 2.3 อาการปวดศีรษะอยู่ในระดับปานกลางถึงรุนแรง
   • 2.4 อาการปวดศีรษะทำให้ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ
3. ระหว่างปวดศีรษะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
   • 3.1 อาการไม่สู้แสง หรือ อาการไม่สู้เสียง
   • 3.2 คลื่นไส้ หรือ อาเจียน
4. เคยปวดศีรษะอย่างน้อย 5 ครั้ง และ มีอาการที่ระบุไว้ในข้อ 1-3

โรคไมเกรนที่มีอาการนำ

1. พบอาการนำอย่างน้อย 1 อาการ ดังนี้
   • 1.1 อาการแสดงทางสายตาที่กลับมาได้ เช่น เห็นแสงวูบวาบ เห็นภาพเป็นจุด เห็นแสงซิกแซก เป็นต้น
   • 1.2อาการแสดงทางการรับความรู้สึกที่กลับมาได้ เช่น วิงเวียนศีรษะ มีเสียงในหู เป็นต้น
   • 1.3อาการแสดงที่แสดงอาการพูดลำบากที่กลับมาได้
2. พบอาการนำอย่างน้อย 2 อาการ ดังนี้
   • 2.1พบกลุ่มอาการ aura ที่บ่งบอกถึงความบกพร่องการทำงานของ cerebral cortex หรือ brain stem
   • 2.2พบอาการ aura ชนิดใดชนิดหนึ่งเกิดนานมากกว่า 5 นาที หรือเกิดอาการ aura แต่ละชนิดต่อเนื่องกันเป็นลำดับ
   • 2.3อาการ aura เกิดนานไม่เกิน 60 นาที นอกจากจะเกิดอาการ aura หลายชนิด
3. อาการปวดศีรษะ จะเกิดตามอาการนำในช่วงเวลาไม่เกิน 60 นาที
4. อาการปวดศีรษะนี้ได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายว่า ไม่ได้มาจากพยาธิสภาพที่อาจเกิดโรคในโพรงกะโหลกศีรษะ หรือ โครงสร้างอื่นๆที่อยู่ใกล้เคียงกับโพรงกะโหลกศีรษะ
5. เคยปวดศีรษะอย่างน้อย 2 ครั้งและมีอาการที่ระบุไว้ในข้อ 1-4

ขอบเขตในการดูแลรักษาผู้ป่วยไมเกรน

เนื่องด้วยการปวดศีรษะไมเกรน การดูแลรักษาจึงมีจุดประสงค์เพื่อควบคุมการปวดไม่ให้รบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งการรักษาจะได้ผลดีจะต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยในการลดปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการปวด การรักษาด้วยยามี 2 วัตถุประสงค์ คือ รักษาอาการปวดในระยะเฉียบพลัน และ การป้องกันการปวดศีรษะไมเกรน

ยาที่ใช้รักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน

ยากลุ่มนี้จะใช้บรรเทาอาการปวดเมื่อมีอาการปวดศีรษะเท่านั้น ไม่ได้ลดความถี่ในการเกิดหรือใช้ป้องกัน ยาในกลุ่มนี้ได้แก่

ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตรอยด์ (Nonsteroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs) เช่น Ibuprofen, Naproxen sodium, Paracetamol, Aspirin เป็นต้น

• กลไกการออกฤทธิ์ : ยับยั้งเอมไซม์cyclooxygenase (COX) ส่งผลให้ไม่สามารถสร้างสาร prostaglandins จึงลดอาการอักเสบได้
• ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดระดับน้อยถึงปานกลาง
• ขนาดยาที่ใช้
  • Ibuprofen รับประทานครั้งละ 200-600 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 3.2 กรัมต่อวัน
  • Naproxen sodium รับประทานครั้งละ 275-550 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 1.65 กรัมต่อวัน
  • Paracetamol รับประทานครั้งละ 500-1000 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน
  • Aspirin รับประทานครั้งละ 650-1300 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 4 กรัมต่อวัน
• อาการข้างเคียง: แผลในกระเพาะอาหาร

Ergot alkaloid เช่น ergotamine+caffeine tablet (Cafergot®)

• กลไกการออกฤทธิ์: nonselective 5-HT receptor agonists โดยผลที่ต้องการ คือ ทำให้หลอดเลือดที่สมองหดตัว
• ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดรุนแรง โดยเป็นยา first line สำหรับรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนเฉียบพลัน
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Cafergot® (ergotamine 1 มิลลิกรัม และ caffeine 100 มิลลิกรัม) รับประทานครั้งแรก 2 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 30 นาที ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 3 ครั้งต่อวันหรือ 10 ครั้งต่อสัปดาห์
• อาการข้างเคียง: คลื่นไส้ อาเจียน

Triptans เช่น Sumatriptan, Naratriptan

• กลไกการออกฤทธิ์: selective 5-HT receptor agonists โดยทำให้หลอดเลือดที่สมองหดตัวแต่เนื่องจากเป็น selective จึงไม่ได้ไปกระตุ้น receptor อื่นที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน เหมือนใน ergot alkaloid ส่งผลให้ไม่เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
• ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการปวดรุนแรงและเฉียบพลันรวมถึงอาการที่ดื้อต่อยาแก้ปวดขนานอื่นๆ โดยจัดเป็นยา first line สำหรับรักษาอาการปวดศีรษะ ไมเกรนเฉียบพลัน
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Sumatriptan รับประทานครั้งละ 25-100 มิลลิกรัม และสามารถรับประทานซ้ำในชั่วโมงที่ 2 ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน
  • Naratriptan รับประทานครั้งละ 2.5 มิลลิกรัมและสามารถรับประทานซ้ำในชั่วโมงที่ 4 ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 5 มิลลิกรัมต่อวัน
• อาการข้างเคียง: อาการแน่นหน้าอก, ใบหน้าร้อนแดง, คลื่นไส้อาเจียน

ยาที่ใช้รักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน

การเลือกใช้ยากลุ่มนี้เมื่อมีข้อที่ควรพิจารณาดังนี้

• ใช้เมื่อมีอาการมากกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
• รบกวนการดำเนินชีวิต
• อาการปวดมีแนวโน้มรุนแรงมากขึ้นหรือระยะเวลาที่ปวดแต่ละครั้งนานขึ้น

การเลือกใช้ยาในแต่ละกลุ่มควรคำนึงถึงประสิทธิภาพและโรคร่วมอื่นๆ ของผู้ป่วยที่เป็นอยู่ โดยควรเริ่มต้นจากขนาดยาน้อยๆ ปรับเพิ่มทีละนิดจนได้ขนาดยาที่ต้องการ เมื่อใช้ยาได้ประมาณ 3 เดือน ให้ประเมินความถี่และความรุนแรงของอาการว่าลดลงหรือไม่ โดยส่วนมากยาจะได้ผลเมื่อรับประทานต่อเนื่อง 1 เดือนขึ้นไป เมื่อยาได้ผลควรทานอย่างน้อยนาน 6 เดือน แล้วค่อยๆ ลดขนาดยาลงทีละนิด จะหยุดไปเลย เพื่อป้องกันการเกิด rebound headache ยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน ได้แก่

?-blocker จัดเป็นยา first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน เช่น Propranolol, Atenolol

• กลไกการออกฤทธิ์: ปรับระดับสมดุลของ catecholamine
• ข้อบ่งใช้: ป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน โดยลดความถี่ ระดับความรุนแรงและลดระยะเวลาอาการปวด จัดเป็น first line drug ที่ใช้ในการยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Propranolol รับประทานครั้งละ 80 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง Atenolol รับประทานครั้งละ 100 มิลลิกรัมวันละครั้ง
• ผลข้างเคียง: หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตต่ำลง หลอดลมหดตัว

Calcium blocker เช่น Verapamil, Flunarizine

• กลไกการออกฤทธิ์: ปรับระดับการทำงานของสารสื่อประสาท
• ข้อบ่งใช้: ลดความถี่ของการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนโดยที่ไม่ลดระดับความรุนแรงหรือระยะเวลาในการปวด
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Verapamil ขนาดรับประทานเริ่มต้น 40 มิลลิกรัมต่อวันแล้วค่อยเพิ่มเป็น 40 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน
  • Flunarizine ขนาดรับประทานเริ่มต้น 5 มิลลิกรัมก่อนนอนแล้วค่อยเพิ่มเป็น 10 มิลลิกรัม ก่อนนอนต่อวัน
• ผลข้างเคียง: หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตต่ำลง

Tricyclic antidepressants เช่น Amitriptyline

• กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งการเก็บกลับของ nore-epinephrine และ serotonin ส่งผลให้เพิ่มระดับของสารสื่อปรสาททั้งสองตัว
• ข้อบ่งใช้: เป็น first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนในผู้ป่วยที่มี depression ร่วมด้วย
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Amitriptyline ขนาดรับประทานเริ่มต้น 10 มิลลิกรัมต่อวัน ก่อนนอน อาจเพิ่มขนาดยาจนถึง 200 มิลลิกรัม ก่อนนอน
• ผลข้างเคียง: ปากแห้ง, คอแห้ง, ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถอย่างรวดเร็ว

Anticonvalsants เช่น Sodium valproate

• กลไกการออกฤทธิ์: เพิ่ม GABA activity
• ข้อบ่งใช้: เป็น first line drug ของยาป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนที่มีอาการรุนแรงมาก
• ขนาดยาที่ใช้:
  • Sodium valproate รับประทานเริ่มต้น 500 มิลลิกรัมแล้วค่อยเพิ่มเป็น 1000 มิลลิกรัม ก่อนนอน
• ผลข้างเคียง: ง่วงนอน, คลื่นไส้, ระดับเอนไซม์ตับสูงขึ้น